北京市医保局通报参保人员违法违规典型案例

央【yāng】视网消【xiāo】息【xī】：据北【běi】京【jīng】市【shì】医保局，为筑牢医保基金安全防线，营【yíng】造社会关注并自【zì】觉维护医【yī】疗保障基金安【ān】全的良好氛【fēn】围，北【běi】京市医保局选【xuǎn】取了近【jìn】年来典型案例，涉及参保人【rén】员通过【guò】伪造生存证明材【cái】料骗取【qǔ】医保待遇【yù】、开具药品后转卖【mài】骗保【bǎo】、冒【mào】名就医、社保卡【kǎ】外借【jiè】他人【rén】使用、使用本人社保卡【kǎ】为他人开药等违法违规行为。这【zhè】些行为严重扰【rǎo】乱了医疗保障管理秩序，危害了广【guǎng】大人民群众的切身利益，依法依规【guī】予以严惩【chéng】。

北京市医保【bǎo】局提醒每一【yī】家【jiā】定点医疗机构、每一位参保人员，维【wéi】护医保基【jī】金安【ān】全【quán】，事关【guān】你我，人人有责【zé】。

(资料图片仅供参考)

案例1：王某某伪造父亲生存证明等材料骗取医保待遇

2022年【nián】3月【yuè】，大兴【xìng】区医保【bǎo】局接到相【xiàng】关【guān】部门移送线索【suǒ】，反映社会【huì】化退休人员王某之【zhī】子王某某涉嫌伪【wěi】造其【qí】父亲生存证明材料骗取医保待遇。经核查，王【wáng】某某提供【gòng】的其父亲【qīn】生存证明等材料均系伪造。2005年1月至2021年8月【yuè】期【qī】间，王某某【mǒu】在明知其父亲【qīn】已死亡的【de】情【qíng】况下【xià】，领取医保【bǎo】待遇21000.35元【yuán】，该行为已涉嫌违法。

依据《中华人民共【gòng】和国社会保险【xiǎn】法》第八十【shí】八条等规【guī】定，医保部【bù】门【mén】将案【àn】件线索移送至公【gōng】安机关。截至【zhì】目【mù】前，公【gōng】安【ān】机关已开【kāi】展立案侦查，王某某在取保候【hòu】审期间已【yǐ】将违规费用全部交回。

案例2：密云区31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保

2020年7月，密【mì】云区医保局收到举【jǔ】报线索，反映马某某等人【rén】存在【zài】通【tōng】过【guò】从【cóng】多【duō】个【gè】个人手中收取药品后贩【fàn】卖牟利的行为。医保部门接到举报【bào】后，及时移送公安机关，该案后由密【mì】云【yún】区【qū】公【gōng】安【ān】分局立案侦查，医保部【bù】门积极配合公安机关开【kāi】展【zhǎn】个人约【yuē】谈及调取就医数据【jù】等【děng】工【gōng】作。2021年8月，依据《中【zhōng】华【huá】人民共和国刑法【fǎ】》，密云区人民法院【yuàn】作出判决，马某某等人犯诈骗罪，判处有【yǒu】期徒刑九【jiǔ】个月至一【yī】年一个月不等，并【bìng】处罚金人民【mín】币九千元至一万元不等。

北京市医【yī】保【bǎo】局对密云区检【jiǎn】察【chá】院于2021年7月至2023年1月【yuè】间移送【sòng】的【de】马某某等31人使用本人或他【tā】人社保卡【kǎ】开药贩卖骗保的行为，依据《中【zhōng】华人民【mín】共和国社会保险法【fǎ】》第八十八条的【de】规定，分别【bié】作【zuò】出行【háng】政处罚决定【dìng】，共收缴罚款1314332元，追回医保基金657166元。

案例3：冯某收集社保卡开药骗保

2021年【nián】2月，昌平区医保【bǎo】局收到线【xiàn】索，反映冯【féng】某收集【jí】多张社保【bǎo】卡进行【háng】骗保。经【jīng】昌平区医保局【jú】核查，冯某收【shōu】集多【duō】张社保卡在昌平某【mǒu】社区卫【wèi】生服务站开取药品，涉【shè】嫌构成诈骗罪【zuì】。昌平区【qū】医保局将案件材料【liào】及【jí】线索信息【xī】移送公安机关【guān】处理。经公安机关核查，2020年【nián】5月【yuè】至2021年2月【yuè】，冯某在昌【chāng】平区某社区卫生服务站多次编造【zào】帮助【zhù】亲友【yǒu】代开药的虚假理【lǐ】由，利用杨某、黄某、徐【xú】某、宗【zōng】某等人的社保卡开药，骗【piàn】取医保基金12825.96元。

依据《中【zhōng】华人民共和国刑法》，昌平区人民法院作出判【pàn】决【jué】，冯某犯诈骗罪【zuì】，判处【chù】有期徒刑一【yī】年，罚金人民【mín】币【bì】一万元；在案扣【kòu】押12825.96元【yuán】发还昌平区医保局。

案例4：唐某某使用他人社保卡冒名就医

2022年10月，北京市医【yī】保局接到海【hǎi】淀区医保局移送的案件线索。经调查，9-21至【zhì】9-21期间【jiān】，唐【táng】某某持他人社保卡【kǎ】冒名就【jiù】医，骗取医保基金4826.03元。调查中【zhōng】，唐某【mǒu】某如实陈述违法【fǎ】事【shì】实【shí】，主动退回全部医保【bǎo】基金损【sǔn】失。

依据《医疗保【bǎo】障基金使【shǐ】用监督管理条例》第【dì】四十一条第二款的规定，对【duì】唐某某处以骗取【qǔ】医【yī】保基金【jīn】金【jīn】额1倍【bèi】即4826.03元【yuán】罚款。

案例5：高某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北京市医保局在日【rì】常【cháng】检查中发现，参【cān】保人高某某存在【zài】使用【yòng】他人社保卡冒名就【jiù】医【yī】的违法【fǎ】行为，共骗取【qǔ】医保基金3470.47元，此费用已退回【huí】。

依据《中【zhōng】华人民共和国社会保险法》第八十八【bā】条的规定，对高某【mǒu】某【mǒu】处以【yǐ】骗取医保基金【jīn】金额2倍【bèi】即【jí】6940.94元【yuán】罚款。

案例6：刘某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北【běi】京市医【yī】保【bǎo】局在日常检【jiǎn】查中发现，参【cān】保人刘某某【mǒu】存在使用他人社保卡冒名就医的违法行为【wéi】，共骗【piàn】取医保基金【jīn】2722.47元，此费【fèi】用已退【tuì】回。

依据《中华人民共和国社【shè】会保险【xiǎn】法》第八【bā】十八条的【de】规【guī】定，对【duì】刘某某处【chù】以骗取医保基金金额2倍【bèi】即【jí】5444.94元罚款。

案例7：外借社保卡给亲属使用

2021年5月，西城区医保局接【jiē】到举报线索，反映西城【chéng】区参保人牛某将【jiāng】社保【bǎo】卡【kǎ】借给亲属看病【bìng】开药。西城区医保【bǎo】局通过数据【jù】分析及调【diào】查核实，发现2016年1月【yuè】至2019年12月，牛某将自己的社【shè】保卡【kǎ】借给【gěi】其妻子【zǐ】的妹妹看病【bìng】开药使用。经核查，涉及【jí】违规【guī】费用132559.98元。

西【xī】城区【qū】医保局追回违【wéi】规【guī】费【fèi】用，对参保人牛【niú】某予以【yǐ】停卡处理；为举报人申报举报奖励款13756元；此案【àn】移交公安【ān】机关处理。

案例8：外借社保卡给他人使用

2022年【nián】12月【yuè】，海淀区【qū】医保局通过【guò】数据筛查，发现参保人李某某就【jiù】医情况存【cún】在异【yì】常。海淀区医保局通过调查，发【fā】现2019年3月至2021年9月期间，参保人【rén】李【lǐ】某某存在将【jiāng】本【běn】人社保卡借给他【tā】人【rén】使用，使【shǐ】用本【běn】人社保卡为亲属、朋【péng】友开药等违规【guī】行为【wéi】。经核【hé】查，涉及违【wéi】规费用7384.38元。

海淀区医保局追回违规费用，对参保人李某某予以停卡处理。

案例9：张某用社保卡为亲戚开药

2022年4月【yuè】，朝阳【yáng】区医保局通过数据筛查，发现参保【bǎo】人张某使用自己【jǐ】及其配偶【ǒu】社【shè】保卡给亲戚开药。朝阳区医保局通过调查，发现张【zhāng】某为某【mǒu】医药公【gōng】司代表，2017年4月至2019年3月，为【wéi】完成指标业绩在【zài】定【dìng】点医【yī】疗机【jī】构拿【ná】自己及配偶社保卡开取其所在公司药物给【gěi】亲戚。经【jīng】核查，共【gòng】涉及【jí】违规费用【yòng】54450.32元。

朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。

案例10：刘某某用社保卡为邻居开药

2022年4月，东城区医保局通过【guò】数【shù】据筛查【chá】，发【fā】现参【cān】保人刘某【mǒu】某费用异常。通过【guò】调查，发现刘某某【mǒu】违规使用社保卡给其邻【lín】居开药。经核查，涉【shè】及【jí】违规费用37437.62元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

案例11：李某某委托他人代开药期间发生违规费用

2022年5月【yuè】，东【dōng】城区医保局【jú】通过数据【jù】筛查，发【fā】现【xiàn】参保人李某某【mǒu】费用【yòng】异常。通过调查【chá】，发现【xiàn】李某某在委托亲戚开药期间产生了违规医保费【fèi】用。经核查，其亲属【shǔ】用李【lǐ】某某的社保卡开药，并给李某某父母服用，涉及【jí】违规费用【yòng】35005.4元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

(央视网)